Anmeldebogen für ein Beratungsgespräch

Sie wünschen für Ihr Kind zur Klärung schulischer Schwierigkeiten ein Gespräch mit einem Beratungslehrer. Hierzu benötigen wir vorab einige Angaben, die mit dem Anmeldebogen erfragt werden. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.

Datum:
Familienname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße und Hausnummer:
Vorname Vater:
Vorname Mutter:
Telefon mit Vorwahl:
PLZ/ Wohnort:
E-Mail:
Handynummer:
  
Klassenlehrer(-in) Ihres Kindes:
Klasse:
  

Besonderheiten der Schullaufbahn: (Zutreffendes bitte ankreuzen!)

Klasse
Sonstiges
  
Schreiben Sie bitte mit wenigen Worten auf, warum Sie die Beratung wünschen:
  

Von wem wurde die Beratung angeregt?

Haben Sie sich schon früher einmal wegen Schul- oder Erziehungsfragen bei einer anderen Stelle beraten lassen?
Wenn ja, bei welcher Stelle?:
Wann war diese Beratung?:
  

Schulnoten des letzten Zeugnisse, bzw. der letzten Halbjahresinformation

Religion/ Ethik:
Deutsch:
Geschichte:
1. Fremdsprache:
2. Fremdsprache:
Mathematik:
Naturphänomene:
Biologie:
Chemie:
Physik:
Sport:
Geographie/ Wirtschaft/ Gemeinschaftskunde:
3. Fremdsprache:
Naturwissenschaft und Technik:
Musik:
Bildende Kunst:
  

An welchen Fördermaßnahmen nimmt/ nahm Ihr Kind teil?

Wenn ja, bei welcher Stelle?:
Wann war diese Beratung?:
  

Welche Fächer hat Ihr Kind am liebsten?

Fächer:
  

Wie lange braucht Ihr Kind im Allgemeinen für seine täglichen Hausaufgaben?

Wer kümmert sich um die Hausaufgaben Ihres Kindes? (Mehrfachantworten sind möglich!)

welche:

Familiensituation

Vater:

Vorname:
Alter:
Erlernter Beruf/ bzw. Schule (Klasse).:
Ausgeübter Beruf:
  

Mutter:

Vorname:
Alter:
Erlernter Beruf/ bzw. Schule (Klasse).:
Ausgeübter Beruf:
  

Geschwister:

Vorname:
Alter:
Erlernter Beruf/ bzw. Schule (Klasse).:
Ausgeübter Beruf:
  

Geschwister:

Vorname:
Alter:
Erlernter Beruf/ bzw. Schule (Klasse).:
Ausgeübter Beruf:
  

Geschwister:

Vorname:
Alter:
Erlernter Beruf/ bzw. Schule (Klasse).:
Ausgeübter Beruf:
  

Womit beschäftigt sich Ihr Kind am liebsten in seiner Freizeit?

womit:
  

Mit welchen anderen Kindern kommt Ihr Kind in seiner Freizeit zusammen?

Mit Nachbarskindern

Mit Klassenkameraden

Mit Vereinskameraden

In Jugendgruppen

Sonstige

Hat Ihr Kind körperliche Einschränkungen beim:

Versäumte Ihr Kind in den letzten zwei Jahren wegen Krankheiten den Unterricht?

Einverständniserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass die im Rahmen der Beratung erforderlichen Tests bei meinem Kind durchgeführt werden.

Für die Beratung wäre es wichtig, auch die Beobachtungen von Lehrern zu berücksichtigen. Ich möchte dies aber nur mit Ihrer Zustimmung tun. Sind Sie damit einverstanden, dass ich mit den Lehrern über Ihr Kind spreche, bzw. schon vor dem Beratungsgespräch Informationen über Ihr Kind einhole?

Sind Sie damit einverstanden, dass ich Testunterlagen und Auskünfte von anderen Beratungsdiensten einhole?

Sind Sie damit einverstanden, dass ich mit dem Lehrer, bzw. mit anderen Beratungsstellen über Ihr Kind und über die Untersuchungsergebnisse spreche, sowie diese Ergebnisse an andere Stellen weiterleite?

Ich bedanke mich für die Angaben und hoffe auf eine gute Zusammenarbeit!